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労災保険における療養補償給付たる療養の給付請求書の記入例を載せています。

療養(補償)給付療養補償給付たる療養の給付請求書記入例

療養補償給付たる療養の給付請求書記入例


 
<図13>

上記は業務災害の場合に指定医療機関等へ提出する「療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)」の記入例となっています。通勤災害の場合は様式16号の3になります。


様式第5号のダウンロード・その他記入について

この様式は厚生労働省のホームページよりダウンロードが可能になっていますが、かなり印刷する際の注意点が設けられていますので原紙を近くの労働基準監督署で手にいれる事をお勧めします。

ダウンロードはこちら(厚生労働省のホームページ)

「療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)」には災害発生の事実を確認した人の職名と氏名を記入する欄がありますが、災害発生の現場に居合わせた人がいない場合などは最初に報告を受けた人を記入します。

なお、自署の場合には押印は必要ありませんとありますが、出来るだけ押印しておく方が良いでしょう。もちろんシャチハタ印以外です。




  
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